国医大师皮持衡：补中益气治疗阳虚发热案

皮持衡（左一） 国医大师（1940年-）

皮持衡，第四届国医大师，江西中医学院附属医院主任中医师、二级教授、博士研究生导师、著名中医药专家，首届全国名中医，江西省名中医，全国第二、三、四、六、七批老中医药专家学术经验继承指导老师，皮持衡在治疗阳虚发热有着独到的经验，现将皮持衡运用“甘温除热法”治疗阳虚发热的典型病案介绍如下，以飨同仁。

补中益气汤首见于《脾胃论》。李东垣在《黄帝内经》中“劳者温之”和《金匮要略》小建中汤治疗虚劳阳虚发热的启示下，首创补中益气汤。补中益气汤是“甘温除热”的代表方，临床上多用于治疗阳虚发热。

患者丛某，女，时年76岁，2015年11月9日初诊。患者3月前因不慎滑倒后，出现右下肢疼痛，不能行走，立即于当地医院就诊，诊断为“右股骨粗隆间骨折”，并收入当地医院住院治疗，病情好转后出院。出院后患者自觉间歇性皮肤燥热，以背部及四肢外侧为主，无汗出，测体温在36℃~37.2℃，自觉午夜燥热尤甚，夜卧不宁，甚则脱衣掀被，或需用凉水擦浴，仍不能缓解，伴有心慌、心悸，心情烦躁，食纳少。

本次就诊15天前，患者因受凉后出现头痛、鼻塞、流涕，继之高热、寒战，时测体温39.6℃，咳嗽加剧，咯黄黏痰，左胸隐痛，胸片示左下肺炎，于当地中医院住院治疗，诊断为“肺炎”，经抗炎、退热、止咳治疗后，热退，但余症同前。出院后患者因燥热反复，多次于社区医院治疗，时予以青霉素及清热解毒类中药注射剂静脉输液治疗，患者诉输液当日燥热可缓解，但次日燥热同前。

本次就诊时体温36.3℃，精神欠佳，面色少华，形体消瘦，倦怠乏力，自觉背部及四肢外侧皮肤燥热，而腕、踝关节以下无明显燥热感，皮肤触之不热，无汗出，热而烦，腰酸，不欲食，无恶心、呕吐、反酸、嗳气，睡眠尚可，大小便正常。心率72次/分，心律齐，无杂音，呼吸音稍粗，双肺未闻及干湿性啰音，舌质暗红、少苔，左寸关旺、两尺脉沉。

根据患者病史、症状、体征、舌脉，辨证为气虚血亏、虚阳外浮。病机为气不内敛，中阳外越。治则为益气敛阳除热。方以补中益气汤加减，组成为升麻15g，柴胡15g，黄芪30g，党参15g，白术10g，炙甘草10g，陈皮10g，丹参10g，丹皮10g，地骨皮30g，麦冬6g，紫草6g，竹叶10g。日服1剂，连服7天。1周后，患者反映，服完第5剂，燥热程度开始减轻。

升麻

11月16日二诊：患者诉背部及四肢外侧皮肤燥热程度减轻，燥热范围减小，呈片状出现，发作次数减少，持续时间缩短；舌暗红、少苔，左脉大较右脉有力，精神、胃纳均较前见好，效不更法，守上方加藏红花10g，川芎10g，蔓荆子10g，再服7剂。

11月23日三诊：患者反映服完第3剂后，症状明显缓解，夜间偶有轻微燥热感，仅在背部及四肢外侧局部出现，5剂服完后精神、胃纳呆均好，舌淡红、苔薄白，左脉大较右脉有力。为巩固既得疗效，再予以上方善后。

按：本例患者从临床症状上看不到任何实热征象，无面赤、汗出、舌红苔黄、口渴等实热表现。考虑患者年老体衰，病程日久多为虚证，面色少华、倦怠乏力、形体消瘦、尺脉沉皆为虚证的表现。该患者为年高之体，气血阴阳已亏虚，而抗生素多为苦寒清热之品，长期使用败气伤胃，阻遏生机，故此患者给予抗生素及清热解毒类制剂治疗后，燥热未见明显好转。治疗上必须重视扶持脾胃，补益元气，才能阳生阴长，阴阳相维则热自退。

补中益气汤是补气升阳、甘温除热的代表方。临床应用以体倦乏力、少气懒言、面色萎黄、脉虚软无力为辨证要点。可用于治疗脾胃阳虚发热。现代中医学家蒲辅周根在《蒲辅周医疗经验》中指出“每逢劳累后加重，是由于劳累后伤气，气不内敛而外张发热……烦劳则张实为阳虚”，认为阳虚是指中阳脾胃亏虚，劳役过度，元气亏虚，气不内敛，浮越于外而致热。

患者系老年女性，气虚血亏，脾胃受损，脾胃为气血生化之源，气血生化不足，血虚不足以维阳，故中阳外越而发热，辨证为气虚血亏、虚阳外浮。症见燥热、全身不适、面色少华、倦怠乏力、形体消瘦、胃纳欠佳、舌暗红少苔、两尺沉等。患者骨折后加重气血亏虚，久则营血亏虚，必损脾胃二阴而阴火上冲，阴火上冲煎熬营血，血不养心，心火独亢，症见烦躁、心悸、左寸脉旺等。

皮持衡根据上述病因病机分析，辨证本病以中阳亏虚为本、阴虚有热为标，治以补气健脾、益气敛阳除热之法，意在中焦之阳不虚，内敛而不外越则热除。故以补中益气汤为基础方，酌情配伍清虚热之药，意在甘温生阳，阳生阴长，阳旺则血生。

黄芪

方中重用黄芪为君药，取其甘温之性，归脾肺经，既可补中益气、升阳举陷，又能补肺实卫、固表止汗。白术、炙甘草补气健脾，与黄芪合用，增强补益中气之功；陈皮理气和胃、调畅气机，以助升降，并使补药补而不滞；升麻、柴胡两味药不仅提升下陷之中气，且具有透营转气之效，其中升麻重在透血分伏热，柴胡重在透表热。原方当归改丹参意在活血凉血，兼清血分之热。党参代替人参意在益气生津。加用紫草活血止血。竹叶清气分之热。大剂量地骨皮清虚热，治疗无汗骨蒸。药中病机，收到良好疗效。

郑重申明：

由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。