严世芸 国医大师（1940-） 严世芸，第四届国医大师，全国名中医，上海中医药大学教授、主任医师，第二批至第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。曾任上海中医药大学校长、上海市中医药研究院院长。 溃疡性结肠炎临床主要表现为血性腹泻或脓血便，每日2~4次，严重者为血水样便，每日 10次以上；可有左下腹或下腹部阵发性痉挛性绞痛，伴有便意或里急后重，偶有恶心、呕吐、上腹不适、发热等症状。严世芸业医数十载，擅长治疗内科疾病，临床疗效显著。今择严世芸教授治疗溃疡性结肠炎验案一则，以飨同仁。 任某，女，时年50岁。初诊日期：2009年7月29日。诉近2年来无诱因出现大便日行1~4次，质稀薄，赤白脓血相间，伴腹部针刺样疼痛。就诊时还诉有纳谷欠馨，食后脘胀；舌淡红、苔薄、根稍腻，脉细。既往有十二指肠球部溃疡史，现已痊愈。查体：脐周压痛（－）。200812月24日肠镜检查示：溃疡性结肠炎。 诊断：（脾气虚弱，下焦湿热型）痢疾（西医称为溃疡性结肠炎）。 治法：益气健脾，凉血止痢，解毒排脓。 党参 方用四君子汤合白头翁汤、薏苡附子败酱散加减。方药：党参12g，炒白术15g，生白芍15g，茯苓15g，甘草9ｇ，广木香9g，砂仁（后入）9g，柴胡12g，枳壳12g，大腹皮15g，附子12g，败酱草20g，生薏苡仁、熟薏苡仁各15g，地锦草20g，葛根15g，黄连9g，淡黄芩15g，菝葜9g，徐长卿15g，白头翁15g，黄柏12g，秦皮15g，生黄芪30g。 8月12日二诊：大便日行1~2次，稍成形，无黏冻脓血，脐部偏左有针刺样疼痛；纳谷渐增，寐中梦多；舌淡红、苔薄，脉细。前方去党参、大腹皮，加乌药15g，生蒲黄（包）15g，延胡索20g。 8月26日三诊：大便每日1行，黏冻脓血消失，已成形，脐部压痛；胃脘时痛，腹胀纳差，夜寐梦减；舌淡红、苔薄，脉细。前方去生蒲黄、广木香，加川芎12g，丹参15g，檀香（后入）6g。 9月9日四诊：大便每日1行，质稍溏薄，无腹痛腹胀，胃痛止，纳可，夜寐渐安；乏力、双下肢酸软；舌淡红、苔薄，脉细。前方去砂仁、茯苓，加当归15g，升麻12g，青皮9g，陈皮9g，怀牛膝15g，川芎12g，千年健20g。14剂。 升麻 随访半年，大便成形，无黏冻脓血，腹痛消失。 按：溃疡性结肠炎见腹泻、腹痛者属中医学“痢疾”“肠癖”范畴。《伤寒论》对痢疾进行了初步的分类，特别指出本病的病机是“有热”；《诸病源候论》则在《伤寒论》的基础上又进行了细分，列有赤白痢、脓血痢、冷痢、热痢、休息痢、蛊注痢等21种证候，严世芸治疗此病用药特色主要有以下三点。 其一，补泻结合，温清并用。 本病常虚实并见、寒热错杂，如本案患者素有胃疾，脾胃虚弱，受纳运化功能减退，故见纳谷欠馨、食后饱胀、清浊不分、大便溏薄；久而肠道运化失司，灼伤脂络，腐败化为脓血，故见痢下赤白脓血相间，质稀薄；湿热黏滞，肠道气机不畅，则可见腹痛。严世芸认为，慢性泻痢病，久治不愈，辨证既有脾气虚弱的一面，又有湿热滞留的存在，即所谓的虚实并见、寒热错杂，故而在治疗上既需补脾益气，又需通郁滞、化湿热。 本案严世芸以四君子汤益气健脾，白头翁汤凉血治痢，薏苡附子败酱散解毒排脓。此外，本案初诊方中还配有黄芪，《神农本草经》云：“黄芪，主痈疽久败疮，排脓止痛。”地锦草清热解毒、凉血止血；菝葜、徐长卿祛风利湿解毒；白芍药、大腹皮、柴胡、枳壳理气缓急止痛；葛根、淡黄芩升阳止泻、解毒燥湿。 二诊时大便次数减少，便稍成形，黏冻脓血消失，但腹痛仍有，故去党参、大腹皮，加乌药、生蒲黄、延胡索以行气止痛、活血祛瘀。三诊大便已正常，但腹胀痛明显，故去蒲黄、木香，取法丹参饮，加入丹参、檀香、川芎活血行气止痛。四诊腹痛止，而见全身乏力、双下肢酸软，故在初诊方基础上将四君子汤调整为补中益气汤，酌加怀牛膝、千年健以补肝肾、强筋骨、祛风湿。 其二，调气和血并进，重视气血关系。 调气和血即是顺畅肠腑凝滞之气血，祛除腐败之脂脓，恢复肠道传送功能，促进损伤之脂膜血络尽早修复，以改善腹痛、里急后重、下痢脓血等临床症状。正如刘河间所说：“调气则后重自除，行血则便脓自愈。”常有理气行滞、凉血止血、活血化瘀、去腐生肌等治法。《医贯·血症论》云：“血随乎气，治血必先理气。”严世芸深谙气为血帅、气能摄血之旨，故虽见便血，并未一味止血，而是补气健脾而固摄止血。 其三，活用经方，灵活加减。 严世芸常运用经方薏苡附子败酱散治疗溃疡性结肠炎。此方张仲景用治肠痈，借治肠痈之力治痢疾，一因病位都在肠，二因病机皆为湿热郁遏，三是本方温清并用，配伍精妙。方中薏苡仁既利肠胜湿，又补益脾胃；败酱草辛苦微寒，具清热解毒化湿之能，擅治肠炎；尤妙在用附子，借其温行通达之力，以通肠间湿热之蕴结，合补脾胃之品，使患者气机畅通，脾胃健运，郁遏之湿热顿消而泄止。 郑重申明： 由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。
