杨霓芝:益气健脾补肾 祛湿化浊活血法治疗系膜毛细血管性肾小球肾炎案

2022-07-22 04:55 主编:秦洪  

【以案说医】杨霓芝:益气健脾补肾 祛湿化浊活血法治疗系膜毛细血管性肾小球肾炎案

杨霓芝 广东省名中医,广州中医药大学内科教授,主任医师,博士生导师,博士后合作教授,第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,全国中医肾病重点专科、广东省中医院肾病科学术带头人,国家中医临床研究基地重点病种慢性肾脏病研究专家组组长。擅长中医药诊治肾内科常见、多发病及其他内科疾病,如急慢性肾小球肾炎、难治性肾病综合征、急慢性肾衰竭、终末期肾病等取得明显疗效。

医案是中医临床实践的记录,体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用,是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目,以期传承精华,启迪我辈,共同进步。

【基本资料】

曾某,女性,时年51岁,初诊:2018年10月10日。

患者2013年9月出现颜面、四肢浮肿,在当地医院查尿蛋白3+,予中医药治疗后无好转。2013年12月在当地医院诊断为“肾病综合征”,予泼尼松50mg/日,联合贝那普利治疗,病情未改善。2014年1月25日至北京某医院行肾穿刺活检考虑微小病变肾病,予美卓乐40mg/d联合环磷酰胺100mg/d治疗,双下肢水肿减轻后出院。其后因反复肺部感染在当地医院调整为泼尼松联合环孢素治疗。但仍反复出现肺部感染,遂先后停用环孢素及泼尼松。

2017年3月开始发现血肌酐逐渐升高,波动于146.6~185.8μmol/L,尿蛋白尿肌酐比波动于7.8g/g~13.98g/g,伴有轻度贫血。2018年7月予雷公藤多苷片20mg/次,每日3次治疗。2018年9月14日在我院肾病科行重复肾穿刺活检,诊断为“膜增生性肾小球肾炎,免疫复合物介导”,半数以上的肾小球硬化,肾小管间质萎缩达50%,特求杨霓芝教授诊治。

【首诊证候】

刻诊:精神疲倦,形体消瘦,双下肢水肿,口苦,纳寐可,尿中泡沫,大便调。舌淡暗,苔薄白,脉沉细。

查体:双下肢轻度凹陷性水肿。

辨证论治

辨证:脾肾气虚,湿浊瘀阻。

治法:益气健脾补肾,祛湿化浊活血。

处方:黄芪20g,党参15g,盐山萸肉10g,盐菟丝子20g,丹参15g,泽兰15g,燀桃仁5g,石韦15g,茯苓皮20g,芡实30g,炙甘草3g。水煎服,日一剂。

随诊过程

二诊:2018年10月24日

精神倦怠较前改善,间断有上腹部隐痛,双下肢水肿同前,大便溏烂。舌淡暗,苔微黄,脉沉细尺弱。查体:全腹软,无压痛及反跳痛,余查体基本同前。10月24日复查血常规:血红蛋白103g/L;生化:白蛋白29.6g/L,尿素氮11.46mmol/L,血肌酐229μmol/L,钾5.59mmol/L;尿常规:尿蛋白3+,尿潜血1+;尿蛋白尿肌酐比13.41g/g。

方药:黄芪20g,党参15g,盐山萸肉10g,盐菟丝子20g,丹参15g,泽兰15g,桃仁5g,石韦15g,茯苓皮15g,芡实30g,当归10g,甘草3g。水煎服,日一剂。

中成药予三芪口服液每次1支,口服,每日3次。

此后在当地按上方取药服用,自诉病情保持稳定。

按语:

患者就诊前数年内曾采用多种免疫抑制治疗方案,病情均未能控制稳定,2018年在我院再次肾穿明确为膜增生性肾小球肾炎,提示该患者疾病进展快,肾脏预后差。

就诊时病机关键在于久病脾肾两虚、湿浊瘀阻导致精微不固。肾主封藏,脾主运化、升清与固摄;加之湿浊、瘀血等内邪耗伤,共同导致蛋白尿的发生。“脾为后天,肾为先天,脾非先天之气不能化,肾非后天之气不能生”(《傅青主女科·妊娠》),故治疗上以“益气健脾补肾,祛湿化浊活血”为法,方以参芪地黄汤加减。方中黄芪为补药之长,有补气升阳、益卫固表、利尿之效;党参有补中益气生津之效,二药合用益气健脾,使脾气健运,清阳得升,浊阴得化,助肾气之气化与固摄,使精微上行而不下泄。茯苓皮、泽兰利水消肿,泽兰亦可活血祛瘀;盐山萸肉专补肾涩精,菟丝子、芡实补肾固精,三药合用补肾固精之力益增,减少精微之下泄。久病必瘀,予丹参、桃仁活血祛瘀,合泽兰以增活血利水之力;石韦利尿;炙甘草补中气,兼以调和诸药。同时考虑“气为主,血为辅,气为重,血为轻”(《医学真传·气血》),“气血俱要,而补气在补血之先,阴阳并需,而养阳在滋阴之上”(《医宗必读·水火阴阳论》),故给予三芪口服液以益气活血。

二诊时患者精神倦怠有所改善,舌苔由薄白转为微黄,有化热之像,故守方加减,易炙甘草为生甘草,稍增清热解毒之效,加当归增强养血活血之力,使瘀血易去而新血易生。

但该患者病情迁延日久,且肾脏病理提示肾小球硬化及肾小管间质萎缩病变重,预后可能不佳,应密切随访及监测,及时对症处理。

郑重申明:

由于每个人的体质和病情不同,本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治,不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要,应前往正规医院诊治,以免贻误病情。

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