杨霓芝 广东省名中医，广州中医药大学内科教授，主任医师，博士生导师，博士后合作教授，第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，全国中医肾病重点专科、广东省中医院肾病科学术带头人，国家中医临床研究基地重点病种慢性肾脏病研究专家组组长。擅长中医药诊治肾内科常见、多发病及其他内科疾病，如急慢性肾小球肾炎、难治性肾病综合征、急慢性肾衰竭、终末期肾病等取得明显疗效。
医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。
【基本资料】
何某，男性，时年61岁，初诊：2015年7月22日。
患者既往有2型糖尿病病史14年，2012年诊断为“糖尿病肾病”，予降糖等治疗，后未规律随诊。2014年7月出现尿中泡沫增多，双下肢水肿，疲倦，在我院门诊查24小时尿蛋白总量3648mg，尿常规：尿蛋白3+；血清白蛋白40g/L，尿素氮8.7mmol/l，血肌酐91μmol/L。特转求杨霓芝教授诊治。
【首诊证候】
刻诊：精神倦怠，面色晦暗，颜面部色素沉着，双下肢水肿，少许腰背酸痛，纳可，眠差，多梦，口干口苦，小便量如常，多泡沫，夜尿3次，大便偏干，舌淡红，苔微黄，脉沉细，尺弱。血压130/70mmHg。
辅助检查：（2015年7月20日）24小时尿蛋白定量4865mg/24h，肾功能：尿素氮9.0mmol/l，血肌酐98μmol/L。
【辨证论治】
辨证：脾肾气虚，湿热瘀阻。
治法：健脾补肾益气活血，佐以清热利湿。
处方：黄芪30g，熟地黄30g，丹参20g，石韦20g，菟丝子30g，覆盆子15g，金樱子15g，山萸肉10g，芡实20g，桃仁5g，桑螵蛸15g，当归15g，甘草3g。14剂，日一剂，煎水服。
中成药予三芪口服液每次一支口服，一日三次。嘱患者服药后无不适可以继续服用14剂，一月后复诊。
【随诊过程】
二诊：2015年8月22日
乏力好转，口苦、腰背酸痛较前有所改善，夜尿较前减少，现面色晦暗，梦多，双下肢仍有浮肿。舌淡红，苔微黄，脉沉细尺弱。复查24小时尿蛋白定量1137mg。
方药：在原方基础上减去桑螵蛸，加茯苓皮30g，七叶一枝花10g，共14剂。三芪口服液同前。
随访：此后规律复诊及随访，处方基本如前，肾功能稳定，2016年7月复查肾功能：尿素氮 9.6mmol/l，血肌酐 114μmol/L。
按语：
糖尿病肾病的病机特点为“本虚标实”。既往多认为气阴两伤为本，燥热为标常见，但由于本病多病久难愈，其实变证繁多，最终多以肾元亏虚、气阴两伤为主的正气不足形成了发病基础中本虚的一面，以湿热、瘀血、湿浊等为其标实方面。这其中尤以气虚血瘀为核心病机。《素问·水热穴论篇》就指出，水肿“故其本在肾，其末在肺。”气虚则津液输布、生成不利，血行不畅，阴伤则脉道失于濡养，合则血瘀以成，久则肾络瘀滞。气虚主要责之于脾肾，脾肾不足，则精微不能固摄、封藏，湿热、瘀血等阻滞则脉络受损，共同导致精微外泄从尿而出，浊毒等邪气内生，临床可见蛋白尿、血肌酐升高等肾脏损伤表现。治疗以健脾益肾、益气活血的基本治法，《丹溪心法·水肿》有云：“水肿因脾虚不能制水，水渍妄行，当以参术补脾，使脾气得实，则自健运，自能升降，运动其枢机，则水自行。”故重用黄芪健脾益气，熟地、山萸肉补肾填精，并选用丹参、桃仁活血化瘀，当归养血活血；桃仁活血且润肠通便。同时佐以清热利湿，加用石韦、芡实利湿清热；菟丝子、覆盆子、金樱子、桑螵蛸补肾固摄精微，甘草调和诸药，患者服用上述药物后症状改善，蛋白尿也明显减少，效果明显。此后患者仍有浮肿，舌苔黄，湿热较为明显，在原方基础上加用茯苓皮加强利水消肿效果、七叶一枝花清热利湿解毒，进一步巩固疗效。另予三芪口服液治疗，益气活血。
总以健脾益肾、益气活血为基本治法，随证加减，稳法缓图，守法守方，以达久久为功之效是辨证施治糖尿病肾病的特点及精神。
郑重申明：
由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。
